Menopauza se caracterizeaza prin incetarea permanenta a menstrelor care survine în jurul vârstei de 50 de ani. Menopauza reprezinta numai unul dintre aspectele climacteriului care constituie sfarsitul perioadei fertile a femeii și care include modificari endocrine, somatice și psihologice.
Modificarile aparute la menopauza se coreleaza atat cu vârsta cat și cu reducerea nivelurilor de hormoni estrogeni, cuantificarea implicarii fiecaruia dintre acesti doi factori fiind dificila.
Atrofia vulvara
În postmenopauza la nivel vulvar se reduce cantitatea de tesut adipos subcutanat și tesut elastic, ceea ce determina diminuarea orificiului vulvar. Secretia glandelor Bartholin se diminueaza, determinand afectarea lubrifierii la nivel vaginal. O alta problema care poate aparea este reprezentata de pruritul vulvar.
Atrofia vaginala
În postmenopauza mucoasa vaginala se subtiaza și devine mai moale. Aceste modificari determina dispareunie, senzatie de arsura locala și sangerari în zonele de leziune de la nivelul peretelui vaginal. La femeile care au incetat viata sexuala poate aparea stenoza vaginala.
Odata cu diminuarea productiei de hormoni estrogeni se reduce continutul de glicogen la nivel vaginal, iar pH-ul local creste, ceea ce conduce la inhibarea lactobacililor. Astfel, este permisa dezvoltarea unor microorganisme la nivel vaginal: streptococi, stafilococi, bacili coliformi etc. Aceasta duce la apariția unor infectii vaginale cu eliminare de secretii vaginale. Administrarea de antibiotice și alte preparate ofera o ameliorare temporara, insa nu au rol curativ. Tratamentul estrogenic este mai eficient pentru rezolvarea pe termen lung a simptomatologiei vaginale.
Perturbarile hormonale din premenopauza se datoreaza unui dezechilibru al secretiei ovariene în detrimentul hormonilor estrogeni. Este important sa se tina seama de rolul fibroamelor uterine, polipilor și hiperplaziei endometriale în producerea sangerarilor anormale în cursul tratamentului de substitutie hormonala.
Fibroamele uterine
Fibroamele uterine apar la 20-25% din femeile cu varste peste 30 de ani. S-a constatat ca în cursul vietii fertile fibroamele cresc în dimensiune și ca după menopauza regreseaza. Studiile ultrasonografice au aratat ca prevalenta fibroamelor la femeile în postmenopauza este de 10- 15%. Secretia continua de estradiol seric poate reprezenta un factor de risc. Acest aspect este sustinut de asocierea fibroamelor cu nuliparitatea și obezitatea; pe de alta parte, administrarea de contraceptive orale și fumatul reduc riscul de producere a fibroamelor. Fibroamele uterine sunt tumori benigne care se dezvolta la nivelul musculaturii uterine datorita unui dezechilibru hormonal – exces de hormoni estrogeni sau insuficienta progesteronica – ce favorizeaza dezvoltarea musculaturii uterine sensibila la actiunea hormonilor estrogeni. Tumora are forma rotunjita și este inconjurata de o capsula formata din fibre musculare comprimate. Acestea sunt formate dintr-un amestec de fibre musculare netede și tesut fibros. “Degenerarea rosie” a fibromului este asociata frecvent cu apariția simptomatologiei dureroase. Numeroase simptome precum sindromul dureros pelvian cronic, senzatia de presiune locala, sangerarile uterine anormale, sunt asociate cu fibroamele uterine. Fibroamele uterine nu sunt considerate contraindicatii pentru administrarea tratamentului hormonal substitutiv. THS determina cresterea în dimensiune a fibroamelor și poate induce apariția de sangerari uterine anormale.
Apariția sangerarilor uterine poate influenta în mod negativ continuarea THS; din acest motiv, pacientele cu fibroame uterine la care se impune initierea tratamentului de substitutie hormonala trebuie avertizate de posibilitatea cresterii riscului sangerarilor. Exista un risc mai crescut de sangerare vaginala anormala sub THS la femeile cu fibrom submucos. Daca fibromul nu este voluminos, nu este necesara interventia chirurgicala. În 80% din cazuri se recomanda tratamentul cu progestative de sinteza care permite reglarea ciclului menstrual și disparitia simptomatologiei. În majoritatea cazurilor, acest tratament determina evitarea cresterii dimensiunilor fibroamelor uterine. La debutul menopauzei fibroamele regreseaza daca au dimensiuni reduse; în cazul celor voluminoase, volumul va persista chiar daca se prescrie tratament cu progestative de sinteza, deci la aceste paciente se recomanda rezolvarea pe cale chirurgicala.
Înainte de inceperea THS și după o perioada de 6 luni de tratament trebuie evaluata posibila crestere în dimensiune a fibromului prin efectuarea unui examen ginecologic, precum și prin ecografie transvaginala. Desi nu sunt disponibile date concludente, se pare ca predominant cresterea dimensiunilor are loc în primele 6 luni de tratament. Din acest motiv pacientele cu THS trebuie sa fie monitorizate cu atentie în urmatoarele 4-6 luni de la initierea tratamentului hormonal substitutiv. Daca fibroamele nu au crescut în dimensiune în primele 12 luni de tratament, trebuie marit intervalul de supraveghere.
Fibromul fiind o tumora estrogen-dependenta, și existand posibilitatea stimularii cresterii fibroamelor sub THS în postmenopauza, se recomanda examene ginecologice regulate, examen ecografic genital, frotiu citovaginal și intreruperea THS daca se constata cresterea dimensiunilor fibromului uterin.
Endometrioza
Tratamentul substitutiv estrogenic (TSE) poate induce ocazional recurenta endometriozei. Se pare ca utilizarea unor doze mai mici de estrogeni combinate cu progesteron administrat continuu (chiar la femeile histerectomizate) nu reprezinta un risc pentru endometrioza.
Mastopatia benigna
Tratamentul hormonal substitutiv poate agrava durerea, tensiunea mamara la femei cu mastoza fibrochistica preexistenta, fiind necesara reducerea dozei de estrogeni sau administrarea intermitenta.
Polipii endometriali
Polipii intrauterini sunt tumori benigne alungite. Pot fi mucosi, submucosi sau fibrosi. Tratamentul polipilor mucosi se realizeaza cu progestative de sinteza. Avand în vedere ca polipii endometriali se dezvolta pornind de la mucoasa endometrului, exista un risc potential de stimulare a cresterii lor de catre tratamentul hormonal substitutiv. În general s-a observat existenta mai frecventa a polipilor la femeile care urmeaza THS comparativ cu cele fara tratament hormonal substitutiv. S-a constatat ca sangerarile care apar la paciente cu sau fara THS se datoreaza existentei polipilor uterini.
Chisturile ovariene
Chisturile ovariene sunt organice și functionale. Dintre factorii de risc ce contribuie la apariția acestor chisturi mentionam: ciclurile menstruale neregulate, dureri intermenstruale. Chisturile organice sunt descoperite intamplator, în urma unui examen ginecologic pentru tulburari de ciclu menstrual. Chisturile organice sunt considerate benigne dar pot degenera malign. Pot fi chisturi seroase, hematice. Alternative terapeutice: inhibitori ai ovulatiei, tratament antiinfectios, progestative de sinteza, ablatie chirurgicala. Chisturile functionale sunt intotdeauna benigne. Sunt constituite dintr-un folicul ovarian care s-a dezvoltat exagerat sub influenta unor stimuli hipofizari neadecvati care se produc în perioada premenopauzei sau a unei infectii de vecinatate (salpingite); foliculul secreta cantitati anormale de lichid precum și sange. Acestea sunt constituite dintr-o tumefactie dureroasa – polichiste. Chiar daca cresc în dimensiuni în perioada ciclului menstrual, ulterior regreseaza sau dispar și, de asemenea, pot sa reapara cu ocazia urmatorului ciclu menstrual. Beneficiaza de tratament hormonal pe durata de 2-3 luni, după care se reevalueaza.
Hiperplazia endometriala
Stimularea estrogenica a endometrului poate conduce la hiperplazie, iar accentuarea fragilitatii endometriale contribuie la cresterea riscului de aparitie a sangerarilor anormale. Numeroase date sugereaza faptul ca nu exista o asociere intre caracteristicile sangerarilor și histopatologia endometriala. Apariția unor sangerari neregulate la femeile în postmenopauza necesita investigatii suplimentare. Frecventa sangerarilor scade cu vârsta, iar riscul de dezvoltare a cancerului endometrial creste, existand o incidenta maxima în intervalul de vârsta de 60-70 de ani.
Ecografia transvaginala poate fi utilizata în cazul pacientelor cu sangerari neregulate, pentru a evita aplicarea unor proceduri invazive ulterioare unor paciente care au endometrul subtire. Totusi, examenul ecografic nu poate determina daca ingrosarea endometrului se datoreaza hiperplaziei, cancerului sau polipilor endometriali. Nu s-a constatat existenta unei corelatii intre ingrosarea endometriala și modificarile anatomopatologice endometriale la femeile cu sau fara THS. În cazul observarii hiperplaziei adenomatoase cu atipii nucleare la paciente cu sangerari neregulate, ar fi prudent sa se efectueze histerectomie pentru evitarea riscului evolutiei ulterioare spre cancer endometrial.
Riscul de cancer mamar și endometrial
Desi tratamentul de substitutie estrogenica și tratamentul hormonal substitutiv au fost și sunt în continuare recomandate, se observa totusi existenta în randul pacientelor a unor temeri referitoare la riscul de dezvoltare a unui cancer indus de estrogeni. Cu toate acestea s-a constatat ca riscul global de mortalitate la femei intre 50-84 de ani este de: 31% pentru afectiunile cardiovasculare, 2,8% pentru fractura de col femural și de numai 2,8% pentru cancerul mamar.
Obiectivele pe termen lung ale THS sunt reprezentate de preventia osteoporozei, afectiunilor cardiovasculare, reducerea incidentei bolii Alzheimer precum și diminuarea numarului de cazuri de cancer colorectal și de accidente vasculare cerebrale. Pentru obtinerea beneficiilor tratamentului substitutiv hormonal acesta trebuie continuat pe o perioada de 15-30 ani. Insa, teama de aparitie a unui cancer estrogeno-dependent (în special cancer endometrial și cancer mamar) influenteaza negativ complianta la THS a pacientelor aflate în postmenopauza.
Corelatia dintre THS și cancerul endometrial
Vârsta medie de diagnosticare a cancerului endometrial este de 61 de ani, în 75-80% din cazuri diagnosticul fiind pus după menopauza.
Factorii de risc pentru cancerul endometrial
- Obezitatea
- Nuliparitatea
- Menopauza tardiva
- Ovarul polichistic
- Administrarea exogena de hormoni estrogeni
- Tumori secretante de hormoni estrogeni
- Hipertensiunea arteriala
- Diabetul zaharat
Administrarea exogena de hormoni estrogeni este mult mai puternic corelata cu riscul de dezvoltare a cancerului endometrial, comparativ cu cancerul mamar, în functie de durata terapiei precum și de doza administrata.
Factorii de risc pentru cancerul mamar
- Antecedente familiale
- Numarul de cicluri ovulatorii (menarha precoce, menopauza tardiva)
- Paritatea
- Vârsta la care a fost dusa la termen prima sarcina
- Diferente etnice și geografice
- Niveluri de hormoni estrogeni endogeni
- Administrarea exogena de hormoni estrogeni
- Afectiuni mamare benigne
- Obezitate
- Expunere la radiatii ionizante în tinerete
- Antecedente personale de cancer mamar, endometrial sau ovarian
Afectiunile mamare benigne au constituit o categorie controversata de factori de risc datorita existentei a numeroase forme diferite de asa-numite afectiuni mamare fibrochistice. Este cunoscut în acest moment faptul ca afectiunile mamare fibrochistice reprezinta un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar numai la pacientele care prezinta elemente de hiperplazie cu atipii celulare.
Evaluarea pe termen lung a administrarii tratamentului hormonal substitutiv a evidentiat faptul ca expunerea la hormoni estrogeni constituie un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de san. În patru meta-analize recente, utilizarea curenta și/sau pe termen lung în postmenopauza a hormonilor estrogeni exogeni a fost asociata cu o crestere semnificativa a incidentei cancerului mamar.
Studiile epidemiologice au relevat urmatoarele aspecte:
- riscul de cancer de san creste cu durata utilizarii THS;
- THS administrat pe o durata mai mica de 5 ani nu creste riscul de cancer de san;
- Administrarea THS pe o durata lunga, de peste 5 ani, determina o crestere a riscului relativ de cancer de san de 1,35 ori;
- durata THS de peste 10 ani se asociaza cu cresterea cu 30% a riscului de cancer de san;
- riscul este mai crescut la utilizatoarele curente de estrogeni, fata de pacientele foste utilizatoare de estrogeni;
- riscul de cancer de san este crescut la femeile cu antecedente familiale de cancer de san (risc relativ de 3,4).
Rezultatele studiilor efectuate în mai mult de doua decenii au demonstrat faptul ca administrarea progestativelor concomitent cu hormonii estrogeni are un efect protector fata de apariția cancerului mamar asemanator cu protectia manifestata la nivel endometrial. Date epidemiologice asupra administrarii THS după terapia pentru cancer mamar Efectuarea unui studiu clinic experimental controlat randomizat reprezinta singura modalitate de demonstrare a relatiei cauzale dintre administrarea THS și dezvoltarea cancerului mamar. Pana în prezent nu au fost publicate studii randomizate care sa compare efectele THS cu placebo la femeile asimptomatice după tratarea cancerului mamar; au fost efectuate studii retrospective care au raportat observatii referitoare la corelatia dintre THS și evolutia clinica a pacientelor cu cancer de san. Aceste studii nu au constatat efecte negative la lotul de paciente care au utilizat THS după terapia pentru cancerul mamar.
