Descoperirea razelor X în anul 1895 de fizicianul german W.C. Röntgen, pentru care i-a fost decernat premiul Nobel, a fost etichetată drept cea mai mare descoperire medicală a secolului trecut pe linie de diagnostic. Într adevăr, radiologia a revoluționat din temelii arta diagnosticului. Această specialitate de avangardă a devenit, grație infuzării ei continui cu inovații de către știința și tehnica modernă, o disciplină de mare precizie și autoritate. Replica descoperirii razelor X din secolul trecut este descoperirea în anul 1979 a celui mai complex aparat existent în acest domeniu și anume a scannerului sau tomografului computerizat, considerat cea mai mare realizare medicală a secolului nostru, fapt precizat de reprezentantul Federației Nobel cu prilejul atribuirii celebrului premiu descoperitorilor. Acest aparat permite, de exemplu, performanta de a descoperi și localiza cu precizie matematică un cheag sangvin localizat fină și în cutia craniană, chiar dacă este numai de mărimea unei cireșe și asta numai în câteva secunde, fără să aducă nici un prejudiciu organismului examinat.
Radiologul, asemenea chirurgului, dispune si el de un bisturiu, pe care îl manipulează în funcție de scopul urmărit, numai că acest bisturiu nu este confecționat din metal, ci dintr-un fascicul invizibil de radiații electromagnetice, razele X sau razele Röntgen. Spre a realiza impresionanta ascensiune a radiologiei în contextul celorlalte specialități medicale, vom preciza că în decursul aceleiași generații, laboratorul de radiologie, instalat la început în subsoluri, este plasat în centrul funcțional al spitalului modern, pentru ca toate specialitățile să beneficieze de marile înlesniri pe linie de diagnostic pe care le mijlocesc explorările radiologice.
Nocivitatea razelor X. Fascinația ecranului radiologic, ca și a radiografiei, a cucerit nu numai publicul larg, ci și întreaga tagmă a medicilor. La această realitate s-a ajuns prin faptul că explorările radiologice sunt, în comparație cu alte explorări medicale, nedureroase, comode, simplu de executat și, ceea ce este și mai important, caracterizate printr-un mare coeficient de precizie. În contul acestor realități s-a ajuns însă de la uz la abuz, și asupra acestui aspect, cu repercusiuni asupra sănătății în general, dorim să insistăm în rândurile ce urmează. Din capul locului precizăm faptul că explorările radiologice sunt grevate de un anume coeficient de nocivitate și asta pentru că razele X exercită, dincolo de anumite limite, acțiuni nocive asupra sănătății, concretizate în efecte genetice, în efecte anemiante, în efecte complexe exercitate asupra pielii etc. Aceasta este rațiunea pentru care o anume legislație, ea și măsuri de protecție trebuie respectate în laboratoarele radiologice în scopul protejării atât a personalului medical care lucrează în mediu de raze X, cit și a bolnavilor. Din acest motiv nu există până în prezent nici o dovadă că examenele radiologice făcute în condiții tehnice satisfăcătoare, cu o aparatură modernă și în anumite limite, cu respectarea legislației existentă în acest domeniu, ar putea avea consecințe negative decela bile, pentru sănătatea persoanei examinate. Totuși, aceste pericole există în stare proporțională și ele trebuie totdeauna avute în vedere, motiv pentru care explorările radiologice nu vor fi făcute decât atunci când trebuie, cit și cum trebuie. În nici un caz nu se vor face aceste explorări din proprie inițiativă, ci numai la recomandarea medicului curant și numai după ce acesta va fi informat de cantitatea examenelor de acest fel efectuate mai înainte.
Substanțe de contrast. Metodele radiologice pot fi împărțite în două mari grupe și anume cele care se fac fără intermediul substanțelor de contrast și cele care fac cu intermediul acestora. Substanțele de contrast sunt medii lichide, solide sau gazoase care permit vizualizarea radiologică a anumitor organe și structuri interne, care altfel ar rămâne invizibile. Substanță de contrast sunt comprimatele pe care le recomandă medicul să fie luate în prealabil, denumite Razebil, spre a vizualiza (a face vizibilă) vezica biliară. Tot substanță de contrast este sulfatul de bariu, care se înghite pentru a da posibilitatea radiologului să vadă stomacul și intestinele. Tot substanță de contrast este și Pobilan (conținutul fiolelor se injectează intravenos spre a vizualiza vezica biliară) sau Odiston (conținutul fiolelor care se injectează spre a vizualiza aparatul reno-uretero-vezical). Tot substanță de contrast este și substanța uleioasă denumită Lipiodol, care se injectează spre a vizualiza uterul și trompele sau bronhiile. Și, în sfârșit, tot substanță de contrast este aerul, oxigenul sau biozidul de carbon, care și ele sunt injectate în organism în scopul creării de contrast pentru a pune în evidență anumite organe, altfel invizibile.
Unii bolnavi fac reacții alergice la substanțele de contrast folosite în radiologie. Susceptibili de a face asemenea reacții sunt: hipotensivi, cei care au făcut în antecedente reacții alergice la diverse medicamente ca aspirină, piramidon, penicilină ș.a., bolnavii cu un psihic mai labil. Acești bolnavi trebuie pregătiți prin administrarea în prealabil de substanțe antialergice (feniramin, clorfenoxamin, nilfan etc.) sau de hemisuccinat de hidrocortizon. În orice caz, acest tratament pregătitor se va face numai la indicația medicului și sub supravegherea sa directă. Oricum, bolnavii susceptibili de a face reacții la explorările radiologice în care se folosesc substanțe de contrast iodate (razebil, pobilan, odiston etc.) nu vor face aceste explorări pe cale ambulatorie, ci numai spitalizați.
Radioscopia este metoda cea mai simplă de examen radiologic și de fapt cu această metodă trebuie să înceapă orice investigare radiologică, cel puțin atunci când este vorba de explorarea plămânilor, a inimii sau a aparatului digestiv. Radioscopia este metoda de explorare care poate pune în evidență leziuni minime, iar în unele cazuri permite chiar o apreciere a substratului patologic, precizând sediul afecțiunii, întinderea ei, starea evolutivă, ca și eventuale complicații. Rezultatele radioscopice sunt însă relativ frecvent grevate de posibile erori, motiv pentru care, în situații de dubiu, medicul apelează la radiografii. Radioscopia expune atât pe bolnav, cit și pe medicul radiolog la pericolul iradierii, motiv pentru care se tinde pe plan mondial la înlocuirea radioscopiei prin radiofotografie. Oricum, când se apelează la radioscopie este indicat ca aceasta să nu dureze mult și să nu fie repetată des într-un inter val scurt de timp.
Radiografia este metoda care permite obținerea de imagini clare chiar în cazul când acestea erau invizibile sau rău vizibile la examenul radioscopic. Radiografia trebuie făcută în mai multe incidențe spre a pune și mai bine în evidență leziunea în cauză, ca și topografia ei exactă. Cantitatea de raze pe care o primește un pacient în cursul unei radiografii este mult mai puțin periculoasă în comparație cu cantitatea pe care o primește în timpul examenului radioscopic. Radiografia trebuie corect executată din punct de vedere tehnic, în caz contrar creându-se dificultăți de interpretare sau chiar posibilități de inducere în eroare. În anumite situații radiografia se face mai penetrantă (cu raze dure), situație pe care medicul radiolog o folosește pentru punerea în evidență a unor leziuni mai fine, invizibile la examenul obișnuit.
Tomografia este o tehnică de evidențiere a leziunilor, în special pulmonare, mascate de țesuturi sănătoase și care din acest motiv sunt invizibile prin radiografie obișnuită. O cavernă mică, de exemplu, mascată de țesut pulmonar sănătos plasat în fata sau în spatele ei, nu devine vizibilă decât în cursul unei explorări tomografice. Tomografia este mai utilă pentru evidențierea unor leziuni intraosoase sau intrarenale. Medicul radiolog este cel care stabilește secțiunile ce trebuie executate (adâncimile la care vor fi luate imaginile).
Radiofotografia este o metoda radiologica de explorare care consta în fixarea imagini furnizată de ecranul radioscopic pe un film special, de diferite dimensiuni (2436 mm, 7/7 cm sau 10/10 cm). Explorare economică, rapidă, foarte potrivită explorărilor în masă, este foarte precisa, pe această cale sunt depistate adesea leziuni mute din punct de vedere clinic. Imaginile obținute prin această metodă sunt interpretate de specialiști și sunt verificate prin tehnici complementare radiologice, clinice si de laborator clinic. Fiind extrem de rapidă și precisă, este folosită la examenele pentru recrutare, angajare, admitere la facultate etc., ca și pentru explorările ce se efectuează în scopuri profilactice. Diagnosticul precoce al tuberculozei pulmonare a beneficiat enorm de pe urma practicării în masă a acestei metode. În marile unități spitalicești, radiografia a înlocuit radioscopiile pulmonare cardiace, știut fiind că aceste explorări sunt grevate de un coeficient ridicat de iradiere
Explorările radiologice ale tubului digestiv. Explorările radiologice din mijloace din cele mai importante în bolile tubului digestiv și asta tocmai pentru faptul că tubul digestiv este mai puțin accesibil examenelor clinice directe. Examenul radiologic al tubului digestiv poate localiza cu precizie leziunea căutată și, pe de altă parte, permite urmărirea în timp a bolii depistate, orientând astfel tratamentul. Același examen poate confirma sen infame diagnosticul clinic. Este absolut necesar ca bolnavul să fie examinat în prea- labil clinic și numai după aceea trimis la explorare radiologie, diagnosticul clinic prezumtiv fiind extrem de util radiologului, pentru ca acesta si știe ce să caute și cum să-și orienteze examenul în condiții de minima iradiere atât pentru el, cit și pentru bolnav. Radiologul fiind avertizat în prealabil și sensibilizat de diagnosticul clinic prezumtiv, își poate alege si adapta mult mai bine tehnicile cele mai potrivite de examinare, limitele explorărilor radiologice ale tabului digestic. Explorările radiologice ale tubului digestiv au anumite limite, care trebuie cunoscute de publicul larg, deoarece există cazuri în care examenele clinice, des edificatoare pentru o anumita boală, nu au totdeauna un corespondent radiologie, Astfel, în unele afecțiuni, semnele radiologice pot lipsi cum este cazul în gastritele acute, foarte zgomotoase din punct de vedere clinic, dar unde examenul radiologic nu poate spune mare lucru. Alteori există cazuri când o ulcerație (ulcer gastric sau duodenal) nu poate fi văzută, datorită fie unui edem accentuat, fie obstruărilor cu cheaguri sangvine sau cu resturi alimentare.
Limitele explorărilor radiologice în tubul digestiv sunt determinate și de gradul modificărilor anatomopatologice. Dacă o leziune este de exemplu superficială, ea nu modifică conturul intern al organului sau îl modifică într-o măsură extrem de mică, ceea ce nu poate fi sesizat de tehnicile actuale. Posibilitățile examenului radio logic sunt limitate la intestinul subțire din cauza anselor intestinale lungi și întortocheate, ca și suprapunerilor lor. În condițiile unei neconcordanțe clinice-radiologice, se impune o legătură mai strânsă intre clinician și radiolog, iar repetarea examenului radiologic este în asemenea condiții de cea mai mare importanță.
Pregătirea bolnavului pentru explorări gastro-intestinale este foarte importantă pentru reușita examenului. Alimentele din stomac, materiile fecale și gazele din intestin pot să dea imagini false, împiedicând punerea în evidență a leziunilor și ducând în consecință la diagnostice greșite. Clinicianul trebuie să cunoască modul de pregătire și să-l indice bolnavului, în timp ce acesta trebuie să-l respecte riguros. Iată câteva reguli care trebuie respectate pentru o explorare obișnuită gastro-intestinală cu sulfat de bariu:
– examenul radioscopic va fi făcut preferabil în cursul dimineții și cit mai devreme, deoarece în asemenea condiții secreția fiziologică gastrică este minimă și nu incomodează examenul;
– Înainte de examen, mai ales atunci când este vorba de examinarea stomacului, bolnavul nu trebuie să mănânce cel puțin 6-8 ore și în tot acest interval de timp să nu bea lichide sau să fumeze;
– în cazul tulburărilor de evacuare, pe care le întâlnim de regulă în stenozări organice sau spastice ale pilorului, respectiv ale zonei de trecere de la stomac la duoden, când există stază alimentară și lichidiană în stomac, aceasta trebuie evacuată înaintea administrării soluției baritate, fie cu ajutorul unei sonde speciale (manevră executată de medic), fie administrându-se tot de medic în prealabil sirop de ipeca; acesta odată luat provoacă vărsături și astfel evacuarea stomacului de conținutul nedorit; – regimul alimentar va fi redus cantitativ și va fi sărac în celuloză, cu 2-3 zile înainte de examen pentru a nu favoriza fermentația intestinală. Vor fi de aceea evitate legumele, fructele și făinoasele, recomandându-se în schimb produse lactate (dacă acestea sunt tolerate), apoi carne slabă, pâine prăjită și ceaiuri puțin îndulcite;
– pentru evacuarea intestinului de gaze și de materii fecale sunt utile plimbări pe jos ale bolnavului în zilele ce preced examenul, iar când este vorba de o irigoscopie (explorarea intestinului gros pe calea clismei baritate) este util să se facă o clismă evacuatorie în preziua examenului cu 1-1,5 1 de ceai de mușețel călduț sau cu o cantitate similară de apă cu săpun. Multă atenție pentru evacuarea în prealabil a aerului din tubul irigatorului. Soluția clismată se va introduce încet, încet, după care bolnavul se va retrage la toaletă, unde va evacua cu răbdare tot conținutul posibil;
– bolnavul va evita cu cel puțin 2-3 zile înainte de examen substanțe medicamentoase care pot modifica unele funcții digestive sau cele care realizează un contrast opac în intestin, deci stânjenitor pentru radiolog, în aceasta categorie intră preparatele pe bază de bismut, ulcerotratul, carbonatul de calciu sau diverse substanțe iodate.
Administrarea sulfatului de bariu, Bolnavului pregătit conform preseriori lor i se da sa bea soluția baritată în scopul vizualizării esofagului, stomacului și intestinului, Soluția baritată se prepară amestecându-se 150 g pulbere de sulfat de bariu În circa 250 ml apa. Această pulbere este pusă la dispoziție, pentru bolnavii spitalizați, de farmacia spitalului. În cazul când aceștia fac acest examen ambulator își vor procura, fără rețetă, de la farmacie un pachet de sulfat de bariu (pro Rontgen), când este vorba de o explorare obișnuită și de 3-4 asemenea pachete când este vorba de o explorare irigoscopică. Când se urmărește investigarea esofagului, pentru ca umplerea acestuia să fie mai persistentă și evacuarea mai lentă, sulfatul de bariu se va da sub formă de pastă.
Contraindicațiile examenului baritat. Examenul baritat al tubului digestiv are și contraindicații, principalele fiind: hemoragiile digestive recente și im- portante, perforațiile organelor abdominale, ocluziile intestinale (oprirea completă a tranzitului intestinal), fistulele aero-digestive, bolnavii șocați și traumatizați, femeile în perioada menstruală.
Explorarea radiologică a apendicelui prin metoda Czeppa, necesită o pregătire specială, care cuprinde următoarele: se dă bolnavului să ingereze o soluție baritată preparată cu 150 g sulfat de bariu, soluție care va fi ingerată în trei etape: 1/3 din cantitatea totală se va ingera cu 16 ore înainte de examen: 13 cu 12 ore înainte de examen și ultima 1/3 cu 8 ore înainte de examen. La soluția baritată se va adăuga și o linguriță rasă de sulfat de magneziu (sare amară) care va fluidifica conținutul intestinului, favorizând intrarea substanței de contrast în apendice. În cazul când după o astfel de pregătire apendicele nu s-a vizualizat, este de suspectat un apendice patologie, cel normal opacifiindu-se de regulă. Proba Czeppa nu se va practica atunci când examenul clinic indică semne de apendicită acută.
Colecistografia permite examinarea radiologică a veziculei biliare și a căilor biliare extrahepatice. Acest examen se practică în două variante: cele cistografie perorală, în care substanța de contrast este luată pe cale bucală și colecistografia intravenoasă. Prima metodă furnizează date numai asupra veziculei biliare și numai în mod excepțional și asupra coledocului, în vreme ce colecistografia intravenoasă furnizează date în legătură atât cu vezicula, cit și cu coledocul sau celelalte căi extrahepatice. Reușita colecistografiei ține de o riguroasă pregătire a bolnavului.
Tehnica colecistografiei perorale propune respectarea următoarelor etape:
– se va evacua în prealabil intestinul gros, dându-se bolnavului, eu o zi înainte de radiografiere, în jurul orei 15 ulei de ricin (30 g) sau făcându-i-se în dimineața examenului o clismă;
– se va evacua cu o zi înainte și vezica biliară de conținutul ei, dându-se în acest scop bolnavului să ingereze la ora 17, în chip de cină, circa 20 de grame de unt pe pline, putină șuncă seu două ouă moi, la care se mai paste adăuga brânză și ceai îndulcit. După această cină, bolnavul nu mai mănâncă și nu mai bea nimic;
-la ora 19 va începe ingerarea celor 6-8 pastile de razebil, doza necesară unui adult de aproximativ 70 kg. Doza se ia eșalonat și anume din 5 în 5 minute câte un comprimat.
Comprimatele vor fi rupte în două sau în patru și înghițite ea atare, cu putina apa sau ceai, fără sa fie zdrobite în prealabil:
– a doua zi pe nemâncate, la orele 8 dimineața se face prima radiografie. Radiologul decide dacă sunt necesare mai multe poziții și deci mai multe radiografii. După aceea se administrează bolnavului două gălbenușuri de ou nefierte și numai în caz de intoleranță pentru acest aliment se va da bolnavului să ingereze fie o șocolată mare, fie 50 g unt, urmând ca la circa 3/4 oră de la acest prânz gras, care în mod normal trebuie să contracte vezicula (prânzul Boyden) să se facă o ultimă grafie.
Tehnica colecistografiei intravenoase comportă următoarele etape:
– pregătirea intestinală a bolnavului se face ca și pentru colecistografia perorală;
– ca substanță de contrast se folosește pobilan, injectându-se intravenos 2 fiole a 20 ml din acest produs la adultul de aproximativ 75 kg. În scopul testării sensibilității bolnavului la această substanță de contrast, vor fi injectați întâi lent circa 2 ml, după care se va aștepta cam un minut spre a vedea dacă bolnavul manifestă intoleranță față de substanță. Intoleranța poate fi zgomotoasă (stare generală de rău, dificultate în respirație, umflarea feței și a gâtului, pierderea cunoștinței etc.), situație în care se întrerupe examenul, renunțându-se la el. Dar această intoleranță poate fi moderată (grețuri, amețeli, transpirație, erupții dermice însoțite de mâncărimi locale ale pielii, roșeață a fetei etc.), examenul putând fi continuat prin injectarea tot pe cale intravenoasă a mai multor fiole de hemisuccinat de hidrocortizon, substanță care atenuează sau chiar anihilează aceste fenomene. În enorma majoritate a cazurilor, pobilan, ca și celelalte substanțe de acest gen, sunt însă bine tole rate și examenul se face fără nici o dificultate;
– următoarea etapă a colecistografiei intravenoase constă în efectuarea primei radiografii, care se va face la 15 sau 30 de minute de la injectare. La o oră se face o altă radiografie, după care se ingerează cele două gălbenușuri de ou, exact ca în cazul colecistografiei perorale, urmând ca la circa 40 de minute de la aceasta să se facă o ultimă radiografie. Acest orar variază de la bolnav la bolnav și numai medicul radiolog care conduce examenul este în măsură să-l schimbe și să-l adapteze fiecărui caz în parte. Colecistografia are unele contraindicații, principalele fiind insuficienta hepatică, hepatita în evoluție, intoleranta față de substanțele de contrast iodate, unele boli ale sângelui.
Urografia este altă explorare radiologică de uz curent. Și în acest caz se impune o bună pregătire prealabilă a bolnavului, care să ofere radiologului condiții optime pentru o bună interpretare vor fi eliminate din intestin materiile fecale și gazele care creează atâtea dificultăți radiologilor pentru inter pretare. Eliminarea conținutului intestinal solid se face pe calea purgativelor sau a clismelor. Eliminarea gazelor intestinale este favorizată de plimbări pe care le vor face bolnavii înainte de examen. În același scop se mai poate ad ministra cărbune absorbant.
Cu 24-48 de ore înainte de examen se vor suprima alimentele care favorizează apariția gazelor intestinale: legume uscate, pline și băuturi gazoase. Clisma evacuatoare se va face seara în preziua examenului și În dimineața examenului. Înainte de prima radiografie bolnavul va urina, pentru ca eventualii calculi mici, aflați în vezică, să nu fie mascați de urină; mai este indicat bolnavilor care se pregătesc pentru urografie să facă o cură de sete cu 24 ore înainte de examen, fapt care va permite o mai bună concentrație de iod în urină și, consecutiv, o mai bună vizualizare a cavităților renale.
Tehnica urografiei cuprinde următoarele etape:
– efectuarea În prealabil a unei radiografii pe gol”;
– injectarea în continuare a substanței de contrast (odiston), când se va proceda exact ca în cazul pobilanului pentru a testa sensibilitatea bolnavului (adică vor fi injectați inițial numai vreo 2 ml de substanță și se va aștepta un minut pentru a vedea cum reacționează bolnavul. În caz că reacția este negativă, se va injecta toată fiola și încă una tot de 20 ml, cit necesită un adult cu greutate normală;
– efectuarea a 3 radiografii, la 5-7 minute prima, apoi la 15 minute și la 30 de minute. Acest program standard poate fi modificat de medicul radiolog care conduce examenul, în funcție de necesități.
Și în cazul urografiei, ca și în cazul altor explorări radiologice, va trebui să se tină seama de contraindicații, principalele fiind: intoleranta la iod, insuficienta renală, insuficienta hepatică, afecțiuni cardiace grave, hipertiroidismul.
Histerosalpingografia, un examen radiologic de uz curent în practica ginecologică, se aplică atât în scop de diagnostic pentru studiul cavitații uterine și al trompelor, cit și în scop terapeutic, deoarece pe această cale se pot permeabiliza trompele obstruate, cauza obișnuită în unele sterilități. Această metodă constă în introducerea de substanță de contrast uleioasa în uter și în trompe (lipiodol, histeropac etc.) sau de substanță de contrast hidrosolubilă cum este odiston. Examenul va fi făcut în jurul zilei a 10-a a ciclului. Se fac 3 radiografii după cum urmează: prima după injectarea a circa 2 ml de substanță de contrast, a doua după injectarea cantității totale de 6 ml de substanță și a treia la 30 de minute de la injectare pentru cazul în care au fost folosite substanțe hidrosolubile și la 24 de ore de la injectare când sub stanțele folosite au fost liposolubile, când substanța trebuie să fie prezentă în cavitatea peritoneală, ceea ce constituie așa numita probă Cotte pozitivă.
Accidentele posibile ale histerosalpingografiei sunt ruptura uterului sau a trompei, emboliile, infecțiile, fenomenele alergice, antrenarea de fragmente tumorale în peritoneu, respectiv favorizarea metastazării. Histerosalpingografia este contraindicată în sarcină și în afecțiunile ginecologice inflamatorii. Deoarece provoacă o iradiere importantă, acest examen va fi practicat numai atunci când este strict necesar.
