Diagnosticul etiologic în bolile alergice

0
Diagnosticul etiologic în bolile alergice

Impune o strânsă colaborare între medic și bolnav, stabilită încă de la primul lor contact, când suferindul trebuie să fie un povestitor corect, sincer, obiectiv, iar medicul un ascultător atent, fin observator al detaliilor semnalate, interpret al oricăror corelații posibile, reale.

De aceea, anamneza sau istoricul bolii alergice necesită un plus de detalii, de nuanțe, reluarea discuției după conștientizarea bolnavului în legătură cu unele fapte aparent neimportante pentru el. Acestea pot preceda, se pot asocia sau succeda unei suferințe alergice, fiindu-i cauză, respectiv factor agravant sau complicație. Diagnosticul anamnestic trebuie reluat în etape imediate, succesive.

Discuțiile repetate consolidează relația medic-pacient, contribuind la un diagnostic corect și aducând un beneficiu cât mai complet pentru bolnav.

De aceea, bolnavul trebuie să-și istorisească suferința simplu, fără încercări personale de interpretare a cauzelor (corelațiile vor fi făcute de medic) și fără să folosească termeni împrumutați din discuții cu prietenii, colegii sau de la consulturi anterioare. Acest mod corect de relatare a istoricului va evita erorile de terminologie care s-ar îndepărta de adevăr. Totodată se câștigă timp prețios pentru aflarea adevărului.

Datele de istoric furnizate de bolnav vor conține în primul rând elemente ei care caracterizează: debutul bolii (începutul aparent al suferinței), evoluția spontană sau sub influența unor tratamente anterioare, factorii de teren familial și personal, privind atât alte afecțiuni, cât și fenomenele de alergie, precum și factorii ambientali (de locuință, profesionali, geografici, socio-economici, integrarea familială și socială a individului, obiceiuri alimentare, mod de viață, consum de medicamente, toxice etc.).

Din acești parametri trebuie evaluat mai ales echilibrul dintre factorii de teren și cei ambientali.

S-a stabilit că terenul în alergie constituie o sumă de indicatori care caracterizează individul alergic și familia acestuia. Acest lucru este valabil în special pentru alergia atopică, unde studiul arborelui genealogic, studiul riscului de boală în funcție de reprezentarea pe o singură linie parentală sau pe ambele a antecedentelor alergice, ca și studiul gemenilor, dozările de IgE și testările cutanate la alergeni banali de mediu, studiul factorilor de histocompatibilitate, dozarea puterii serului de a fixa histamina, studiul eozinofilelor, stabilesc o prezumție de risc la o manifestare alergică.

Acest risc manifestat de teren, de factori ereditari, nu este totuși major în determinismul bolii. Numai ciocnirea dintre teren și factorii de mediu sau ambientali face posibilă apariția unei boli alergice.

Poluarea chimică și prin microorganisme a mediului ambiant poate contribui la agravarea unor deficiente ca deficiențele de apărare ale mucoaselor, deficiențele imunitare serice și locale (Ig), hiperreactivitatea bronșică, creșterea riscului la infecții.

De aceea, măsurile de profilaxie a bolilor alergice încep prin încercarea de influențare a factorilor de mediu, singurii pe care-i putem ameliora și care sunt și cei mai importanți.

Factorii de mediu trebuie analizați și apreciați dinamic încă de la apariția primelor semne de suferință.

De aceea, relațiile privitoare la debutul bolii necesită corelarea posibilei etiologii alergice cu vârsta bolnavului la apariția primelor semne de boală.

Este știut că numeroase afecțiuni ce pot avea condiționări alergice, ca și infecțioase, au un debut aparent la vârste deosebite în raport cu tipul etiologie.

Astfel, rinita și astmul infecțios apar statistic mai frecvent la copilul mic și individul vârstnic, fie pe un fond deficitar imunitar, fie pe sechele bronhopulmonare ale altor tipuri de leziuni. Spre deosebire de acestea, forma alergică a acelorași suferințe este mai frecventă la adolescent și adultul tânăr, la care expunerea repetată la alergeni de mediu are un rol dominant în sensibilizare și declanșarea tabloului de boală.

De asemenea, unele forme clinice de dermatoze atopice predomină în anumite etape de viață. Se știe că prurigo Besnier, neurodermita și eczema atopică endogenă au incidente de vârstă deosebite, deși exprimă aceleași condiții etiologice. Dacă la sugar aspectul de eczemă a feței sau a altor zone ale corpului este pregnant, cu timpul caracterul exsudativ al leziunii diminuă, localizarea este electivă la plici, având un aspect eczematos-lichenificat din cauza pruritului foarte intens. În acest stadiu leziunea este etichetată ca prurigo Besnier. La adult, manifestarea principală este placardul unic localizat în special pe zona dorsală a gâtului, coate, genunchi, zona antero-internă a coapselor sau placarde multiple, de obicei simetrice, care dau tabloul de neuro-dermită.

Tot legat de momentul debutului se poate corela tipul etiologic, alergenul cauzal cu anotimpul în care s-au manifestat primele semne de alergie, uneori foarte discrete, aproape neinsemnate, dar care pe parcurs se amplifică, devin persistente, zgomotoase. Astfel, menționăm primele manifestări din sezonul cald (primăvară-vară) ale unor afecțiuni alergice provocate de sensibilizare la polenuri și manifestate ca rino-conjunctivite izolate sau asociate cu crize de astm, urticarie, angioedem. Tot astfel, debutul sezonier, dar cu incidență primăvara și toamna, sugerează sensibilizările la mucegaiuri atmosferice.

Fenomene zgomotoase de tip alergic se declanșează de obicei în sezonul de primăvară-vară când concentrația polenului atmosferic atinge cote maxime, cu deosebire în zilele călduroase și cu vânt. Manifestările cutanate și respiratorii demonstrează repercusiunea pe organe diferite a aceleiași sensibilizări față de polenul de graminee.

În opoziție cu aceste cazuri există numeroase împrejurări în care, deși ambianța sugerează o sensibilizare la factorii de mediu, tabloul caracteristic bolii se manifestă numai în sezonul rece, când, la etiologia alergică se adaugă și cea infecțioasă, fapt care demonstrează rolul determinant al factorului dominant în geneza bolii.

Etiologia unor afecțiuni se poate deduce și urmărind momentul din zi când survin fenomenele de boală. Se poate afirma că accesele astmatice predominant nocturne sau apărute acasă, pe inserat, înseamnă dependenta de alergeni de cameră, în timp ce crizele diurne sugerează factori variabili ca efortul, factorii psihici, frigul, alergenii profesionali sau de exterior. Se știe, de asemenea, că astmul care evoluează prin crize repetate atât diurne, cât și nocturne pare să fie motivat mai mult de o infecție decât la sensibilizarea la un alergen, cu toate că o expunere continuă la o concentrație mare de alergeni poate să inducă un tablou similar!

După momentul și felul debutului, istoricul făcut de bolnav va puncta tipul evoluției bolii.

Se știe că numeroase afecțiuni alergice au evoluție continuă. Astfel se manifestă rinita și astmul în cazul expunerii constante la un anume alergen; urticaria prin sensibilizare la alimente uzuale sau de cauză endogenă, în timp ce în numeroase alte cazuri discontinuitatea evoluției este motivată de contacte întâmplătoare cu alergenul (frecvent pentru sensibilizările medicamentoase, la alimente neuzuale, la alergeni de casă pentru navetiști, pentru cei ce se expun doar în vacanțe, weekenduri). Tot o evoluție discontinuă, dar cu incidență tipic sezonieră este sensibilizarea la alergeni ca polen și mucegaiuri atmosferice. Utilizarea unor medicamente care modifică aspectul tipic al bolii, participând ele însele la mecanismul de producere al fenomenului alergic poate să dea un tablou atipic al afecțiunii.

Anamnestic se va urmări și nota dependența evoluției în funcție de factorii ambientali de locuință, profesionali, zona geografică, factori socio-economici. Pentru a obține o anamneză completă medicul va pune întrebări și bolnavul va răspunde cu indicii precise asupra locuinței, mediului în care are contacte prelungite cu alergeni banali, cum ar fi praful de casă, penele, scuame de epidermă și perii animalelor, unele specii de mucegaiuri sau cu alergeni mai puțin cunoscuți ca daphniile (puricii de baltă cu care sunt hrăniți peștii de acvariu), fibre de lemn – esențe rare, plante sensibilizante ca primule, mușcate etc.

Se știe că o casă de la țară este mai „încărcată“ alergenic, mai ales când există spații care, aparent curate, sunt mai rar ventilate și curățate, fiind păstrate pentru oaspeți“. O casă neaerisită, cu lenjeria de pat nescuturată zilnic poate fi un mediu propice pentru dezvoltarea excesivă unui foarte puternic factor sensibilizant, component al prafului de casă și anume un parazit numit dermatophagoides pteronissimus (d.ph). Acesta este principalul alergen din praful de casă, care, așa cum am arătat, este un amestec de alergeni conținând particule de praf inert, d.ph., pene, scuame de epidermă și peri de animale, fibre sintetice, mucegaiuri. Aceste componente ale prafului de casă variază ca proporții în diferite locuințe în funcție de zona geografică (zonele călduțe și umede sunt bogate în d.ph, cele umede și reci abunde în diferite tipuri de mucegaiuri). La spectrul etiologie al prafului de casă mai contribuie și prezența sau absenta animalelor, tipul covoarelor (lină, material plastic).

Acest fapt face ca un alergic la praf de casă să nu manifeste totdeauna semnele bolii sale decât într-un anumit tip de locuință, unde întâlnește un spectru de alergeni caracteristic, în acord cu sensibilizarea se. La oraș, spre deosebire de mediul rural, creșterea concentrației de alergeni în locuință se datorește fie lipsei mijloacelor de igienă, fie aglomerării camerelor cu mobilier și obiecte, condiții care creează un mediu propice înmulțirii unor factori sensibilizanți. Prezenta covoarelor plușate, mochetelor, tapetelor netratate electrostatic, a bibliotecilor mari, deschise, televizoarelor în camera de dormit, constituie motive de sensibilizare la praful de casă, alergen care inițiază și agravează unele afecțiuni alergice. Spre deosebire de praful de casă cu conținut organic și potențial sensibilizant, praful de stradă sau industrial format în general din substanțe neantigenice, nu este sensibilizant, ci numai iritant respirator.

În ceea ce privește factorii profesionali, etiologia alergică profesională este semnificativ corelată cu profilul industrial (chimic, textil, cerealier, forestier, alimentar, veterinar). Trebuie specificat că nu este suficientă expunerea în aceste medii pentru sensibilizare, ci este necesară și o predispoziție specială, adesea înnăscută pentru instalarea bolii alergice.

Numeroase substanțe chimice al căror număr este în continuă creștere pot întruni calități sensibilizante. Rolul lor în inducerea fenomenelor de alergie este demonstrat de apariția suferinței în orele de activitate profesională, accentuarea simptomelor spre sfârșitul programului de lucru, dispariția sau atenuarea o dată cu părăsirea locului de muncă și în special în perioadele de concediu.

Alergenii profesionali sunt rareori cauza exclusivă a unor suferințe alergice; cel mai adesea acționează asociați cu alte sensibilizări și în sumație cu factori iritativi, care favorizează declanșarea fenomenelor alergice.

Microclimatul industrial și factorii climatici externi favorizează și ei răspândirea alergenilor profesionali. Același rol il poate avea și obiceiul unor muncitori de a purta hainele de protecție, de lucru și în mediul casnic.

În alte cazuri, alergenul profesional poate fi în același timp și un factor din mediul casnic. Așa stau lucrurile cu alergenul profesional făina de cereale, mixtură antigenică, în care un alt dermatophagoid și anume dermatophagoides faringe este antigenul dominant.

Cazuri similare pot fi întâlnite la cei care lucrează în agricultură, zootehnie, la prelucrarea pieilor de animale, în industria textilă, chimică, farmaceutică, ca și în mediul sanitar.

Analiza etiologiei alergice în raport cu factorii geografici și climatici observați dinamic evidențiază particularități și dependente notabile. Este demonstrativă evoluția rino-conjunctivitelor și astmului alergic prin sensibilizare la polen de graminee în funcție de deplasarea pe linie geografica de la sud spre nord și de la altitudine mică spre cea înaltă. Pentru țara noastră polinozele, manifestări tipic alergice, se manifestă în zona de câmpie primăvara și vara, spre deosebire de zona de deal și munte unde declanșarea tabloului clinic se face mai târziu, iar durata manifestării este mai scurtă. Simptomatologia caracteristică de polinoză dispare în mediul marin (de aici indicația curei heliomarine pentru aceste suferințe), căci aici dispersia alergenilor este net mai mare. Într-un mod asemănător, atenuarea simțitoare a fenomenelor de polinoză are loc în cadrul aceleiași zone geografice si în același anotimp în zilele reci și ploioase. Intensificarea simptomatologiei este pregnantă o dată cu încălzirea bruscă, asociată cu vint. Din toate aceste corelații medicul poate aprecia evoluția naturală a bolii, poate interpreta intensificări și atenuări simțitoare ale simptomatologiei aparent spontani și, mai ales, poate folosi factorii naturali de mediu în rezolvarea suferințele bolnavilor.

Bolile alergice ocupă o pondere crescândă în spectrul îmbolnăvirilor generale. Dacă ar fi să apreciem numai frecventa astmului bronșic alergie, am înțelege importanța majoră a acestei categorii etiologice sub aspect socio-economic, în funcție de recurența fenomenelor, de necesitatea unor tratamente repetate, uneori foarte costisitoare, de numărul mare de zile de incapacitate de lucru, de integrarea defectuoasă în viața socială și adesea și în cea familială.

Există o condiționare reciprocă între individul alergic și mediul socio-economic al acestuia.

Dacă mediul socio-economic este cel care imprimă amprenta asupra modului de viață și de civilizație a unui individ, această relație nu este fixă, ci are aspecte dinamice, dependente de numeroși factori, din care cei educaționali au un rol major.

Începând din mica copilărie și până târziu în viață, condițiile de mediu pot fi îmbunătățite, perfecționate, sub influența unor măsuri igienice a persoanei, a locuinței, a mediului profesional.

Schimbarea unora din parametrii ambientali poate să aibă un rol major în atenuarea tabloului multor afecțiuni alergice.

Sunt încă numeroase cazurile în care lipsa oricăror eforturi de ameliorare a condițiilor de mediu face ca persistența contactelor cu alergenii de mediu sau cu factori nefavorabili ca poluarea, uzul nerațional de toxice (alcool, tutun), igienă necorespunzătoare, să agraveze tabloul clinic al unei sensibilizări inițial moderată.

În raport cu unele obiceiuri de viață și alimentare se pot demonstra și alte dependențe și influențe asupra gravității evoluției unor afecțiuni alergice, cum sunt manifestările provocate prin sensibilizare la trofoalergeni (alergeni alimentari).

S-a demonstrat că la individul atopic, excesul alimentar (mai ales proteic) induce sigur fenomene clinice grave ca angioedem, urticarie generalzată, șoc anafilactic. Este cunoscut că regimuri hipercarnate, utilizarea abuzivă a ouălor, ciocolatei, cafelei, conservelor, afumăturilor, fragilor, căpșanslor, zmeurei și preparatelor din acestea, portocalelor, bananelor, crostaceaelor etc. provoacă fenomene zgomotoase brutale, prelungite în timp, chiar după întreruperea dietei. Alteori manifestările alergice de intensitate mare sunt persistente, supărătoare.

Trebuie cunoscute un numai rolul unor alergeni și modul de alimentație, dar și posibilitatea declanșării tabloului de alergie aparent legată de momentul alimentar și de unele alimente, în timp ce substratul principal etiologic este altul. Astfel, pentru fenomene digestive de aspect alergie, poi 6 incriminate alimente (salam, conserve etc.), când în realitate caua poete si fie un medicament (aspirină, piramidon etc.).

Se cunosc nenumărate cazuri în care istoricul demonstrează că uni factori nespecifici pot avea un rol determinant în determinismul unei suferințe.

Acest tip de anamneză este prezentat mai ales de bărbați cu vechi suferințe digestive (adesea hepatice și intestinale, ori scăderea sau lipse acidității gastrice), care acuză îndată după ce mănâncă fie erupții cutanate, fie fenomene migrenoide, stare de rău general. Într-adevăr, acești indivizi, posibili atopici fac legătura dintre fenomene asemănătoare alergice ca manifestare, dar cu mecanism sigur nealergic, nespecific și momentul alimentar.

Rar însă alimentul se dovedește ca având calități alergice (teste cutanate si de provocare în spital, negative), fapt care sugerează posibilitatea unor condiționări. Frecvent se constată la aceștia că uzul și uneori abuzul de alcool este constant, fiind un factor nespecific inductor de mediatori.

În aceste cazuri medicul va analiza cu atenție condițiile de provocare a suferinței, cu argumente științifice, cu teste de provocare în spital, astfel incit bolnavul va accepta mai ușor diagnosticul atunci când înțelege parțial unele mecanisme ale bolii.

Poate că alergiile de natură alimentară și digestivă (în care alergenul ca atare nu este sensibilizat, dar degradat insuficient printr-o boală cronică secretoric și enzimatică digestivă) sunt cel mai greu de abordat numai anamnestic. În asemenea cazuri se semnalează numeroase erori de corelare în exces sau în minus, care contribuie la perpetuarea suferinței bolnavului, la supraadăugarea unuia din cei mai importanți factori care influențează nefavorabil evoluția stărilor alergice, disconfortul psihic.

Structura anterioară la labilitate neuro-vegetativă sau supraadăugată unei suferințe cronice, epuizante (nici pruritul, și erupțiile, nici astmul, nici crizele anafilactice nu sunt lipsite de răsunet asupra stării psihice a unui individ), factorul psihic poate căpăta rolul major în reproducerea neimunologică a unui fenomen anterior sigur alergic.

Se înțelege de ce la un atopic este important să se stabilească cât participă la declanșarea unui fenomen clinic fiecare agent etiologic posibil, cu atât mai mult, cu cât pentru corectarea sau înlăturarea unuia dintre aceștia măsurile deosebit de eficiente pot fi foarte simple.

Medicul trebuie să familiarizeze bolnavul cu aceste posibilități progresiv sau direct, în funcție de nivelul de înțelegere, de pregătire, de starea psihică a fiecărui individ.

Numai în acest mod anamneza va fi, pe lângă un prilej de diagnostic și un moment al actului terapeutic. O anamneză desfășurată în condiții de confort psihic pentru bolnav, devine o ,,descărcare”, un prilej de confesiune și de înțelegere a suferinței.

Medicul va căuta ca pacientul să fie receptiv la sfaturile sale, să colaboreze la îndeplinirea măsurilor de profilaxie specifică și nespecifică și mai ales la aplicarea unui tratament corect.

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here