Diabetul zaharat este o boală cronică de metabolism, care se moștenește sau se dobândește în cursul vieții și care afectează predominant metabolismul glucidic, manifestându-se prin hiperglicemie (creșterea peste limitele normale a nivelului „zahărului“ din sânge) și glicozurie (eliminarea „zahărului“ prin urină). Boala se datorează în esență unei carențe a hormonului denumit „insulină“. Determină numeroase complicații acute și cronice. Tratamentul cu prinde dieta, injecțiile de insulină, medicația antidiabetică perorală și exercițiile fizice.
Cauzele care duc la deficitul de insulină (hormon produs de celulele beta ale pancreasului) sunt multiple. Pe de o parte este vorba de factori ereditari sau genetici; cu cât o persoană are rude diabetice mai apropiate și mai multe, cu atât este expusă unui risc mai mare să facă ea însăși boala. Pe acest fond de „predispoziție“ sau „susceptibilitate“ genetică acționează factori din mediul ambiant: infecții cu o serie de virusuri (cum ar fi virusul urlian, virusul Coxsackie B, ș.a.); alimentația nerațională, care duce la obezitate; traumele psihice; unele medicamente etc. Frecvența acestei boli înregistrează o creștere alarmantă în întreaga lume.
Există două forme principale sau tipuri de diabet: tipul 1, în care tratamentul cu insulină este obligatoriu (diabet zaharat insulino-dependent) și care apare în special la copii și oameni tineri; tipul 2, în care nu este necesar tratamentul insulinic (diabet zaharat insulino-independent) și care apare după vârsta de 40 de ani, fiind puternic favorizat de obezitate.
Simptomele cardinale sunt polidipsia, poliuria și polifagia. Bolnavul poate să bea și să urineze 2–5 1 de lichid pe zi, uneori mai mult. Deși are polifagie, diabeticul înregistrează de multe ori o scădere în greutate. Boala mai poate fi pusă în evidență de o infecție cutanată rebelă la tratament, un prurit genital persistent, tulburări de vedere, astenie, impotență sexuală sau alte manifestări. Precizarea diagnosticului și urmărirea evoluției necesită însă explorări de laborator: determinarea cantității de glucoză din sânge și urină, stabilirea prezenței eventuale a ,,corpilor cetonici“, investigarea diferitelor sectoare metabolice și a unor organe.
Din complicațiile cu caracter acut pe care le determină diabetul, trebuie menționată în primul rând coma diabetică sau cetoacidoza severă, la care se ajunge de cele mai multe ori prin nerespectarea tratamentului indicat (regim, insulină etc.) și prin intervenția unor infecții sau alte îmbolnăviri suplimentare, care influențează negativ evoluția diabetului. Creșterea masivă în organism a corpilor cetonici (acetona și alte două substanțe) duce la grețuri, vărsături, pierderi mari de lichide și electroliți, colaps cardiovascular. Bolnavul are un semn foarte caracteristic: respirație amplă, profundă, zgomotoasă, cu exalarea unui miros de mere putrede (respirația Kussmaul). Glicemia poate să atingă valori foarte mari, iar pH sangvin scade puternic.
O complicație acută, care nu aparține de fapt bolii, ci tratamentului, este coma hipoglicemică. Apare îndeosebi la cei tratați cu insulină (prin aport alimentar insuficient, prin exces de insulină, efort fizic necontrolat, ingerare de alcool etc.). Manifestările inițiale sunt: senzație de foame, tremurături, transpirație rece, tulburări de comportament ș.a. Fără un tratament rapid, se ajunge la coma poglicemică pro și chiar la moartea bolnavului.
Din complicațiile cronice, pe primul loc se află cele ale aparatului cardiovascular. Afectarea inimii și a vaselor mari este cunoscută sub numele de macroangiopatie diabetică. Ca și ateroscleroza comună, aceasta afectează predominant sectoarele de circulație coronariană, cerebrală și de la membrele inferioare (ducând la manifestări de cardiopatie ischemică, accidente vasculare cerebrale, arteriopatie periferică). Leziunile vaselor mici poartă numele de microangiopatie și sunt răspîndite în tot organismul. Câteva din localizările acestei microangiopatii au consecințe foarte importante. Astfel, la rinichi se dezvoltă așa-numita „glomeruloscleroză diabetică“, care se evidențiază clinic prin sindromul Kimmelstiel-Wilson: crește eliminarea de proteine prin urină. cresc tensiunea arterială și retenția de lichide (edeme). Treptat, funcționarea rinichilor diminuă din ce în ce mai mult, se dezvoltă starea de uremie și urmează moartea. La ochi apar manifestările retinopatiei diabetice: scăderea vederii (datorată unor alterări de tipul microanevrismelor, exsudatelor, hemoragiilor și proliferărilor vasculare, pe care medicul oftalmolog le sesizează la examenul de specialitate), evoluând spre cecitate (orbire).
Din complicațiile nervoase, foarte frecvent se întâlnesc cele ce constituie tabloul neuropatiei sau polinevritei periferice: dureri și parestezii (senzații neplăcute, foarte diferite, ca înțepături, amorțeli, furnicături etc.), localizate la membrele inferioare, însoțite de scăderea reflexelor, uneori și de atrofia, musculaturii. Manifestările neuropatiei vegetative acoperă o arie foarte largă, putând fi prezente la majoritatea organelor interne; deseori vom găsi hipotensiune ortostatică, diaree nocturnă, perturbări ale stomacului, colecistului, căilor urinare ș.a.
Diabetul antrenează de asemenea complicații din partea ficatului, pielii sistemului osteoarticular, complicații infecțioase și încă multe altele. Gangrena diabetică a fost și rămâne o complicație redutabilă; apare la picioare, fiind favorizată de tulburările circulatorii și nervoase; necesită o îngrijire foarte atentă, iar uneori este nevoie de intervenții chirurgicale, chiar de amputații.
În tratamentul diabetului zaharat, indiferent de forma acestuia, un loc central îl ocupă dieta. O caracteristică esențială a regimului alimentar la diabetici este cântărirea obligatorie a unora din alimente. Din totalul energetic, numai 40-45% vor fi asigurate de glucide; proteinele vor furniza 15—20%, iar lipidele 35–40%. Cantitatea de glucide permisă zilnic este fixată de medicul curant. Din punct de vedere practic, toate alimentele se împart în trei categorii.
Prima categorie este cea a alimentelor care se pot consuma fără restricție, întrucât nu conțin cantități mari de glucide. Aici includem carnea, peștele, cea mai mare parte a brânzeturilor (telemea, cașcaval etc.), ouăle, grăsimile, majoritatea legumelor și zarzavaturilor (adică cele cu un conținut glucidic sub 5%: salată, varză, ardei, roșii, vinete, ridichi, spanac, ciuperci etc.). Sunt interzise alimentele care au glucide prea multe sau cu absorbție prea rapidă: zahăr și produse zaharoase, prăjituri, băuturi dulci, fructe foarte dulci (smochine, curmale, banane, struguri, prune ș.a.), miere, leguminoase uscate (fasole, mazăre). A treia categorie o constituie alimentele care se consumă cântărite (aspect legat tot de conținutul lor glucidic). Aici sunt incluse: pâinea, care are în medie 50% glucide; mămăliguța – sub formă „pripită“ are circa 12,5 % glucide; cartofii, orezul, pastele făinoase – sub formă fiartă – au cam 20% glucide; laptele, iaurtul, brânza de vaci, urda au 4%; cu 10% se consideră majoritatea fructelor (mere, pere, portocale, cireșe, caise, piersici ș.a.), ca și unele rădăcinoase fierte (morcov, țelină, sfeclă). Exemplificând, în cazul unui regim cu 200 g glucide pe zi, putem da următoarele cantități de alimente: 300 fructe din grupa celor cu 10% glucide, ceea ce înseamnă 30 g glucide; 500 ml lapte sau iaurt, ceea ce înseamnă 20 g glucide; 250 g cartofi, orez sau macaroane (fierte), adică 50 g glucide; 200 g pâine, deci 100 g glucide. Spre a asigura o cât mai mare varietate a meniurilor, se pot face înlocuiri echivalente ale diferitelor alimente care conțin glucide.
Tratamentul cu insulină se adresează în primul rând bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2 (insulino-dependent), în majoritate copii și tineri. Bolnavii cu diabet de tip 2 pot să aibă nevoie de insulină în mod trecător, în situații deosebite. În raport cu durata de acțiune, există preparate insulinice de trei categorii: cu acțiune rapid, cu acțiune medie (intermediară, semilentă) și cu acțiune întârziată (lenta). Obișnuit insulina se injectează subcutanat. Preparatele cu acțiune rapidă (ca insulina ordinară) se administrează uzual în 3 injecții zilnice, cu 10-15 minute înaintea meselor principale. Preparatele cu acțiune medie se injectează dimineața si seara, cu 40-45 minute înaintea meselor. Preparatele cu acțiune lentă se administrează o dată pe zi (unele dimineața, altele în apropierea mesei de prânz). Flacoanele de insulină se păstrează la rece (4-10°C). Injecțiile se fac în regiunea abdomenului, pe fetele antero-externe ale coapselor și ale brațelor, în regiunea fesiera. Dar nu trebuie uitat că alcoolul inactivează insulina. Bolnavii se vor deprinde să-si facă singuri injecțiile. Din efectele dăunătoare pe care le poate avea tratamentul insulinio amintim: hipoglicemiile (uneori foarte severe), lipodistrofiilo (un fel de , topire“ a țesutului adipos din zonele de injecție), infecțiile, alergia.
Medicația antidiabetică perorală se folosește predominant în diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent), care apare la vârsta maturității. Antidiabetice sunt derivate de sulfonil-uree si includ, la rândul lor.
Există două categorii mari de substanțe: sulfamide si biguanidele. Sulfamidele grupe. Sulfamidele de generația I sunt ceva mai slabe ca acțiune; principalul reprezentant folosit la noi în țară este tolbutamidul (1-3 tablete pe zi, rareori mai mult). Sulfamidele de generația II sunt mai puternice; din acestea se folosește mai ales glibenclamidul (1-2 tablete pe zi). Din biguanide, la noi se utilizează cel mai mult meguanul (1–3 tablete pe zi). Sulfamidele sunt indicate preferențial diabeticilor slabi, iar biguanidele celor obezi. Experiența și au pus în evidență acțiuni dăunătoare ale acestor medicamente, mai ales în cazul biguanidelor, astfel că există o tendință generală de limitare a
Așa după cum am mai menționat, exercițiul fizic face parte integrantă din terapeutica diabetului. Are un efect stimulativ, de potențare a acțiunii insulinei, cu scăderea concomitentă a glicemiei. Deoarece pericolul de hipoglicemie este foarte crescut în timpul său după efort, trebuie bine cunoscute studiile măsurile de prevenire a acesteia.
Respectarea unor reguli de igienă este de mare importanță. Curățenia generală, dar mai ales a unor regiuni cum sunt cavitatea bucală, picioarele, organele genitale, trebuie avută permanent în vedere. Orice plagă cu excoriație va fi tratată cu seriozitate, pentru a evita apariția unor gangrene sau infecții.
Bolnavul diabetic rămâne și în epoca modernă un bolnav particular, care necesită o înțelegere deosebită din partea societății, familiei și medicului.
Pentru că lucrarea de față este destinată în primul rând familiei, vom insista puțin asupra acestei probleme (tabelul III). Cu toate diferențele care există de la individ la individ și de la o familie la alta, se pot face totuși unele comentarii cu caracter general,. Astfel, discutând unele aspecte concrete, materiale ale relațiilor dintre bolnavul diabetic și restul familiei, pe primul plan trebuie pusă probabil chestiunea dietei: cei mai mulți din bolnavi iau masa
Aspecte ale relațiilor dintre bolnavul diabetic și familia acestuia
Aspecte concret-materiale
- menținerea dietei prescrise de medic
- ajutor în tratament
- ajutor cu privire la celelalte măsuri de îngrijire
- cunoașterea complicațiilor bolii și a unor intervenții de primă urgență
- ajutor în organizarea vieții personale
Aspecte moral-afective
- înțelegerea și acceptarea calma a situației
- atmosferă de optimism (prudent)
- încurajarea disciplinei
- evitarea tendințelor de minimalizare a bolii (și mai ales a prescripțiilor terapeutice)
- evitarea tendințelor de exagerare (de “dramatizare”).
- preîntâmpinarea influențelor nefaste, fermitate față de empirism.
În familie și sprijinul acesteia în realizarea regimului zilnic este capital. Copilul sau tânărul diabetic va mânca ceea ce ii vor prepara mama sau bunica ș.a.m.d.
Aceste persoane ajung – și trebuie să ajungă! – la cunoașterea aprofundată a realizării în practică a prescripțiilor dietetice. Unii membri din familie ajută adesea și la restul programului de îngrijire: injecții cu insulină, administrarea altor medicamente sau proceduri, ajutor în realizarea unor analize de control etc. Membrii de familie (ca și alte persoane din apropierea bolnavului) au datorirea să cunoască complicațiile și accidentele pe care le poate suferi un diabetic. Astfel, este esențială sesizarea unei hipoglicemii severe, când pacientul, nu mai este pe deplin conștient; într-o asemenea situație o intervenție de maximă urgentă (administrarea de glucide concentrate!) este de însemnătate hotărâtoare. În sfârșit, familia poate exercita o deosebită influență în ceea ce privește organizarea vieții personale a diabeticului (opțiuni de studii și de profesie, sprijin financiar, program de muncă și odihnă și multe altele).
Din punct de vedere moral-afectiv, ar fi numeroase lucruri de subliniat.
Se cere înainte de toate ca familia, ca și bolnavul însuși, să înțeleagă și să accepte cu calm existența inexorabilă a bolii. Aceasta este realitatea: o dată ce a apărut, diabetul nu se vindecă în stadiul actual al științei (eventualitate care poate deveni cândva realizabilă). Cert este următorul lucru: buna îngrijire poate asigura diabeticului o viață foarte apropiată de aceea a omului normal și — hai să spunem și asta – li va permite să aștepte în condiții de securitate realizările viitoare ale științei medicale. Așadar este necesară și justificată o atmosferă optimistă fi trebuie combătute exagerările, dramatizarea situației.
Considerăm de asemenea că nu-și are rostul ascunderea existentei boli față de prieteni și colegi (ca să nu mai vorbim față de o viitoare familie, în cazul celor care intenționează să se căsătorească). Diabetul nu este un stigmat și nu implica mimic rușinos. Invers, nici minimalizarea nu trebuie încurajată: a neglija rigorile regimului alimentar si ale restului terapiei sau a neglija controalele periodice echivalează cu împingerea spre prăpastie. Toată familia trebuie sa aibă o atitudine clară și consecventa în aceasta direcție. Un diabetic trebuie
— prin natura bolii lui- sa fie o persoană ordonata, îl obliga la aceasta programul de tratament, orarul meselor etc. Părinții unui copil si adolescent care au făcut diabet au un rol deosebit în călăuzirea acestuia pe calea ordinei si disciplinei. Si încă un aspect: un mediu familial sănătos, principial va ajuta enorm la respingerea influențelor negative și a eventualelor încercări de a în- am locui mijloacele terapeutice științifice cu unele empirice (după cum numeroase arătat și în subcapitolul despre alimentație, există încă persoane care își închipuie, că se pricep să trateze bolile mai bine chiar decât medicii specialiști, folosind tot felul de mijloace de convingere – unele incorecte și agresive – cu care pot reuși să „păcălească“ pe cei naivi sau creduli).
Înainte de a încheia această scurtă prezentare a diabetului, trebuie să înfățișăm cititorilor câteva noutăți și perspective terapeutice. S-au realizat și sini în uz preparate insulinice de înaltă puritate (cum sunt cele denumite Monocomponent“) și chiar preparate insulinice de tip uman. Se fac cercetări intense asupra transplantului de pancreas (mai exact al unor fragmente producătoare de insulină); de asemenea se experimentează diferite tipuri de pompe” automate pentru introducerea continuă a insulinei și se testează realizarea unui veritabil pancreas artificial. Unele rezultate obținute prin intermediul imunologiei și geneticii lasă să se întrevadă posibilități excepționale de tratament și profilaxie, care țintesc însăși esența acestei boli.
