Ateroscleroza coronariană și cardiopatiile ischemice

0
Ateroscleroza coronariană și cardiopatiile ischemice Angorul pectoral, Sindromul intermediar, Infarctul miocardic, Cardiopatiile ischemice nedureroase, Prevenirea și tratarea aterosclerozei

În istoria omenirii, cauzele mortalității au fost determinate de cauze diverse; în timpuri mai îndepărtate erau provocate de bolile infecțioase, mai recent de tuberculoză sau sifilis. În prezent este indiscutabil că bolile cardiovasculare constituie cauza cea mai frecventă a mortalității în peste 50% din cazuri, din care în 80-90% datorite aterosclerozei la vasele inimii, în 15-20%, aterosclerozei vaselor cerebrale.

Potrivit definiției dată de O.M.S. (1958) ateroscleroza este o combinație de modificări ale intimei* arterelor, constând în acumularea în focar de lipide, polizaharide, de sânge și constituenţii acestuia, de țesut fibros și depozite de calciu însoțite de modificări ale tunicii musculare. Depunerile de grăsimi bogate în colesterină în endoteliu (aterom) încep din copilărie sau adolescenţă, însoțite de o reacţie fibroasă (aterom + libroscleroză); se depun săruri de calciu și, progresiv, placa de aterom se ulcerează. Extensiunea proceselor aterosclerotice distruge tunica musculară a arterei, ducând la dilatări (anevrisme) sau la obstrucții mai mult sau mai puțin complete, stenoza arterială sau bolile ischemice. Stenozele progresive ale arterelor încetinesc scurgerea curentului sangvin, iar ulcerațiile plăcilor ateromatoase și lezările endoteliului vascular favorizează activitatea factorilor de coagulare și în final se ajunge la formarea de cheaguri sau tromboze arteriale (astuparea vaselor).

Istoria naturală a aterosclerozei se traduce prin trei termeni:

1) aterom + fibroscleroză;

2) bolile ischemice și

3) trombozele.

Cronologic, manifestările clinice ale aterosclerozei sunt foarte tardive. Timpul dintre instalarea plăcilor de aterom și apariția primelor semne clinice de stenoze arteriale (boli ischemice) sau tromboze variază între 10 și 30 de ani;

Arterele sunt constituite dintr-o tunică internă (intima sau endoteliul), o tunică medie sau musculară și una externă (adventicea) bolii coincid cu obstrucția completă a vasului datorită ineficienței unei circulații colaterale, fie prin repetarea de tromboze.

Factorii de risc. Numeroase studii epidemiologice făcute pe eşantioane de populaţie urmărite 10-20 ani au adus lămuriri privitoare la factorii predispozanți de instalare si de agravare a bolilor ischemice. Printre factorii predispozanți ai cardiopatiei ischemice sunt notaţi creşterea colesterolului din sânge, hipertensiunea arterială, diabetul sau toleranța scăzută la zahăr. Factorii de agravare a stenozelor coronare (spasme) sunt fumatul de tigarete, efortul fizic violent, hipertensiunea arterială paroxistică. Tromboza arterială sau formarea unui cheag (infarctul miocardic) este favorizată în afară de îngustarea arterelor coronare, de prânzuri bogate în grăsimi saturate (acizi graşi neesterificați) exces de fumat, regimuri hipercalorice (obezitatea). La aceşti factori se adaugă creşterea acidului uric în sânge. Desigur vârsta, unele trăsături ale personalității individului, starea de emotivitate (stresul), comportamentul în societate și familie contribuie la agravarea cardiopatiei ischemice. Stările impulsive, de minie, incapacitatea de a-și controla reacţiile emotive pot provoca creşteri rapide ale coagulabilității sangvine, ale grăsimilor (lipidelor) din sânge sau ale presiunii arteriale, care împreună cu stenozele coronare favorizează producerea de tromboze arteriale mici sau masive.

Prevenirea și tratarea aterosclerozei. Din analiza factorilor de risc al apariției aterosclerozei în arterele coronare sau cerebrale reiese că ateroscleroza este o boală degenerativă multifactorială” și rareori condiționată numai de un singur factor. Este posibil ca eliminarea unuia sau mai multor factori să amine agravarea în cazul când cardiopatia ischemică este deja instalată. Unii din factori pot fi evitați ca de exemplu obezitatea, sedentarismul, alimentația irațională, fumatul. Alţi factori pot fi influențați prin diverse tratamente: în hipertensiunea arterială, diabet zaharat, hiperemotivitate.

Un exemplu este grăitor: rata mortalității la indivizii cu hipertensiune arterială, tabagism, dietă irațională este de 5-6 ori mai mare decât la cei cu vârstă similară.

Prevenirea primară de formare a plăcilor de aterom arterial este foarte greu de pus în aplicare; o dietă corespunzătoare și un regim de viață corect ar trebui instituit din copilărie și adolescență în special la cei cu antecedente familiale de boli cardiovasculare. Prevenirea secundară urmăreşte împiedicarea evoluției cardiopatiei ischemice și evită apariţia unei tromboze. Aceste obiective se ating prin:

a) regim dietetic, care urmăreşte o restricţie a grăsimilor de origine animală (unt, smântână, untură) și a colesterolului din alimentație, iar în cazul obezității, reducerea greutății corporale. Reducerea grăsimilor trebuie să atingă 30% din rația calorică globală. Organismul uman poate să sintetizeze colesterol 1,5-2 grame pe zi, chiar în absența acestuia din alimente și de obicei un adult ingerează 300-500 mg de colesterol alimentar în medie pe zi. Grăsimile animale care conțin acizi graşi saturaţi pot creşte colesterolemia în cazul unui aport alimentar mărit, în timp ce grăsimile nesaturate vegetale bogate în acizi linoleic, linolenic, arachidonic conținute în ulei de porumb, floarea soarelui, soia, au efecte de scădere a colesterolului din sânge.

Ideal ar fi ca din grăsimile ingerate două treimi să fie de origine vegetală. Alimente sărace în grăsimi sânt laptele, laptele bătut, iaurtul, brinza de vaci, carnea slabă, ouăle (numai albușul), legumele și zarzavaturile, fructele, supele de bulion, peștele, cerealele (hidrocarbonate) în limite calorice. O dietă raţională exprimată în valori energetice ar trebui să conțină 25% grăsimi, 15% proteine și 60% hidrocarbonate. Trebuie evitate alimentațiile unilaterale o alimentație prea bogată în hidrocarbonate ușor asimilabile (ca de exemplu zahărul) duce la o creştere a lipidelor sangvine. Și modul de preparare al alimentelor este important; este preferabil ca alimentele să fie fierte în apă, înăbuşite, sau fripte. De evitat alimentele prăjite. Reducerea greutății corporale prin aport caloric mic scade colesterolemia; în caz de obezitate se recomandă ca regimul de slăbire să fie lent.

b) Măsuri privind regimul de viață. Sedentaritatea este un factor agravant al aterosclerozei, care poate fi combătută prin cultură fizică, gimnastică, mers pe jos. Creşterea activității fizice este de mare eficiență în tratamentul aterosclerozei, influențând metabolismul grăsimilor, diminuă coagulabilitatea și dezvoltă rețeaua circulaţiei colaterale.

Respectarea regimului dietetic, creşterea activității fizice trebuie coroborate cu alte măsuri: renunțarea la fumat, folosirea moderată a băuturilor alcoolice, sau o corectare a reacțiilor impulsive psihice și emotive. Având în vedere că în prezent medicațiile de scădere a colesterolului sangvin sânt numai parţial eficiente, se poate conchide că regimul dietetic și modul de viață constituie tratamentul fundamental al aterosclerozei. El se poate rezuma prin alimentație rațională, repaus corespunzător și o bună dispoziție.

  • Cardiopatiile ischemice. Irigarea inimii se face prin artera coronară dreaptă și stingă cu ramificațiile interventriculară circumflexă, care asigură un aport normal de oxigen și substanțe nutritive; în efort are loc o creştere a muncii inimii și a consumului de 02, care se face pe seama creșterii debitului de sânge adus prin arterele coronare. Ateroscleroza coronarelor se traduce printr-o îngustare (stenoză) a calibrului arterei, ce duce la o ischemie (diminuare) o irigării miocardului. Evoluția și gravitatea cardiopatiilor depinde de: localizarea stenozelor și numărul acestora, procesele de tromboză și dezvoltarea unei circulații colaterale, care să preia irigarea miocardului afectat. Manifestările clasice sunt: angorul pectoral, infarctul miocardic, sindromul intermediar și formele asimptomatice.
  • Angorul pectoral (cardiopatia ischemică dureroasă) se manifestă cu dureri bruște precordiale survenite în repaus sau provocate de efort. Durerea este retrosternală intensă, în bară sau sub formă de arsuri neplăcute și poate să iradieze în brațul sting sau ambele brațe, în maxilarul inferior, gât, în regiunea epigastrică la nivelul stomacului. Este însoțit de o stare de teamă (anxietate), uneori de palpitații, transpirații. Când survine la un efort, mers pe jos, obligă bolnavul să se oprească sau să încetinească pasul. Accesele de angor pot fi declanşate de vint, frig, prânzuri copioase, raporturi sexuale, diverse conflicte (emoții).Cedează în 30 de secunde până la 1-2 minute după sugerea sublinguală a unui comprimat de nitroglicerină. De notat că electrocardiograma poate fi în limite normale în 30—40% din cazuri; descrierea corectă a accesului de angor și cedarea la nitroglicerină ajută medicul în diagnostic. Evoluţia angorului pectoral este capricioasă, variabilă, depinzând de precocitatea unui tratament coronaro-dilatator, de sedative și de un regim de viață și dietetic corespunzător.
  • Sindromul intermediar se traduce clinic prin crize frecvente de angor pectoral, dureri de intensitate variabilă și care cedează parțial la nitroglicerină. Deși nu se constată modificări importante ale electrocardiogramei, bolnavul trebuie să se adreseze medicului, stând în această perioadă în repaus complet și limitând eforturile.
  • Infarctul miocardic este datorit unei opriri a circulației sângelui într-una din arterele coronare, antrenând o distrugere (necroză) a porţiunii de miocard irigat de coronara corespunzătoare. Oprirea circulaţiei este declansată de prezența unui cheag (tromboză primară) dezvoltat pe ulcerația unei plăci de aterom, fie de hemoragii repetate ale endoteliului arterei (tromboză secundară). Debutează printr-o durere brutală, sfâșietoare, retrosternală, care nu cedează la nitroglicerină și repaus, asociată cu o mare anxietate, transpirații reci, palpitații. Alteori, infarctul miocardic este precedat de accese de angor repetate, astenie, palpitații nesurvenind brusc (stare de infarct). În afară de această formă coronariană“ infarctul miocardic poate debuta prin dureri abdominale (fals ulcer, pseudoabdomen acut, pancreatită) sau direct cu insuficienţa cardiacă globală. Cele mai primejdioase pentru bolnav sunt ,,infarctele miocardice fără durere” (asimptomatice); totuşi, în aceste forme clinice apariţia unei astenii intense, unor aritmii diverse (palpitații) trebuie să atragă atenţia bolnavului să se adreseze medicului.
  • Cardiopatiile ischemice nedureroase. Numeroase cardiopatii ischemice evoluează fără tulburări subiective, traducându-se prin diverse anomalii ale electrocardiogramei (blocuri de ramură, tulburări de repolarizare) sau prin diverse tulburări de ritm (fibrilație atrială, bloc atrioventricular).

Tratamentul cardiopatiilor ischemice variază în raport cu manifestarea clinică. În angor pectoral se va utiliza nitroglicerina suptă sublingual de la începutul accesului de angor; poate fi repetată, având în vedere distrugerea rapidă a substanței în organism. Va fi luată înaintea unui efort sau înainte de a porni la drum, la frig, sau după o masă copioasă. Desigur trebuie evitate eforturile fizice grele, urcatul repede al scării, expunerea la frig, vint rece.

Utilizarea de diverse coronarodilatatoare (spasmocromon, carbocromen, nifedipina) va trebui să fie indicată de medic care va prescrie totodată și durata medicației. În infarctul miocardic, repausul absolut este obligator, urmând ca medicul să recomande conduita terapeutică. Posibilităţile actuale de urmărire a bolnavului – monitorizarea – permit în sălile de reanimare o supraveghere continuă a activității inimii, oferă indicații preţioase asupra apariției unor eventuale tulburări de ritm și necesității unor medicații antiaritmice. În asemenea condiții, alături de alte medicații, de exemplu anticoagulantele, evoluţia infarctului miocardic a fost net ameliorată. Severă este evoluţia unei tromboze localizată pe trunchiul mai mare al unei coronare sau în țesutul de conducere al influxului (bloc atrioventricular, tahicardie prin fibrilație ventriculară).

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here