Generalități. Frincipalele localizări ale reumatismelor degenerative (ar troze) sunt: articulațiile intervertebrale, șoldurile, genunchii, articulațiile interfalangiene distale ale degetelor, articulația trapezometacarpiană a po licelui și metatarsofalangiană a halucelui, umărul, cotul, pumnul și mai rar gleznele.
Destul de frecvent, artrozele membrelor ating în mod simetric articulațiile.
Anatomie: leziunea inițială nu atinge sinoviala, ci cartilajul, care se atrofiază, se ulcerează; se asociază cu leziuni hipertrofice ale osului, formind la marginea zonelor cartilaginoase atinse o osteofitoză marginală. O inflamație sinovială cronică, frecvent prezentă, rămine pe plan secundar.
Etiologic, leziunile cartilaginoase sunt determinate de tulburarea echilibrului anatomic și funcțional al celor două suprafete articulare, frecvent con secințele unor malformatii congenitale sau dobindite și chiar a unor dismorfi minime ale extremităților osoase.
În alte cazuri, în care alterarea cartilaginoasă inițială nu este cunoscută, artroza poartă numele de primitivă sau esențială.
Clinic, artroza se manifestă prin dureri de tip mecanic și printr-o tumefiere articulară neinflamatorie; consecința este o redoare și o limitare a mișcărilor.
Evoluția: leziunile osteocartilaginoase au o tendință la agravare, totdeauna în legătură cu puseele dureroase.
Radiologie: imaginile caracteristice sunt:
– pensarea interliniei articulare, care traduce atrofia cartilaginoasă; condensarea osoasă în zonele de hiperpresiune, unde se pot dezvolta geode și osteofitoză marginală.
Biologic, absența semnelor biologice de inflamație; viteza de sedimentare este normală.
Coxartroza (artroza șoldului)
Este artroza cea mai importantă din patologia reumatismală deoarece afectează cea mai mare articulație de sprijin a greutății corporale din organism. Coxartroza este o boală anchilozantă intens invalidantă, care afectează deopotrivă mersul și postura și care se traduce prin dureri progresive, cu sediu și iradieri variate:
– dureri în regiunea inghinală, iradiată pe fața anterioară a coapsei; durerea regiunii trohanteriene, iradiind pe față externă a coapsei;
– durerea fesieră, iradiind pe fața posterioară a coapsei;
– durerea izolată a genunchiului uneori.
Ritmul mecanic al durerii: apariția și agravarea durerii la sprijinit, la oboseală, în timpul mersului, care poate fi limitat, calmat de repaus și decubit. Durerea antrenează o impotență funcțională de importanță variabilă, la debut oboseală anormală, durere la demaaj, la scularea de pe scaun, apoi durere la mers.
Clinic se constată:
– o limitare dureroasă a mișcărilor șoldului (rotație externă și internă, flexie incrucișată, abducție, extensie) și incapacitate funcțională, dificultate de a în crucișa picioarele, de a se incheia la pantofi, de a-și tăia unghiile la picioare;
– șchiopătare, mai ales după citiva ani de evoluție;
– atitudine vicioasă a membrului inferior în flexie (flexia coapsei pe bazin) și rotația externă.
Radiografie. Pe clișeele din față ale bazinului și , fals profil“, se constată:
– pensarea localizată a interliniei articulare, care traduce atrofia cartilaginoasă;
– osteofitoza marginală, femurală și cotiloidiană;
– osteocondensarea de o parte și de alta a pensării și în care pot apărea (coxartroza este artroza cea mai geodizantă). Pe radiografie se poate remarca:
– o coxartroză secundară unei malformații esențialmente a subluxației congenitale a soldului sau o displazie congenitală (insuficiență cotiloidiană sau/și coxavalga;
– coxartroza primitivă sau esențială, artroza în care nu s-a decelat o malformație anterioară.
Evoluția coxartrozelor este în general lentă.
Există și forme indolore sau puțin dureroase a coxartrozelor radiologice evolutive. Opus acestora, intilnim forme evolutive, particulare prin importanța durerilor sau prin rapiditatea distrucției anatomice (coxartroza rapid distructivă).
În general, limitarea mișcărilor se accentuează progresiv.
Tratamentul coxartrozei trebuie să tină seama de următorii factori:
unilateralitatea sau bilateralitatea atingerii:
– stadiul și modul evolutiv;
– etiologia (secundară sau nu a unei malformații);
gradul de impotență și incapacitate funcțională profesională sau socială.
Se impun mai multe măsuri:
igiena psihică, prin reducerea ortostatismului și a mersului, inotul, bicicleta, scăderea ponderală;
– medicația antalgică, în care aspirina rămine elementul de bază;
medicația antiinflamatorie, sub o supraveghere competentă;
– reeducarea gimnastică, preferabilă în picioare sau în cadrul curelor de ape termale;
un rol important în tratamentul coxartrozei il deține chirurgia șoldului și anume: chirurgia corectivă a malformațiilor arhitecturale într-un stadiu precoce, când leziunile precoce artrozice sunt la debut: osteotomia de corecție (Pauwels), buteu osteoplastic și artroplastia sau proteza totală de șold la subiecții mai virstnici (după 65 de ani), unde tratamentul medical este ineficace.
Gonartroza (artroza genunchiului)
Atinge de obicei sexul feminin, în jurul vârstei de menopauză și este de obicei bilaterală. În mod sporadic însă poate fi și secundară, determinată de:
o rea adaptare a suprafetelor articulare, de origine traumatică (frac tura tibiei, condililor femurali, cotului, entorsei grave, leziunilor meniscale);
o deviație axială a genunchiului: genu-valgum sau varum);
-o subluxație externă a rotulei.
Semnele clinice. Boala se traduce prin dureri de genunchi caracterizate prin: apariția lor progresivă și în momentul efectuării anumitor gesturi: suitul scărilor, coboritul lor. Aceste dureri sunt calmate de repaus.
La examenul clinic, genunchii au volum mă rit datorită hipertrofiei de tesuturi periarticulare și proliferărilor osoase (osteofitelor); uneori găsim și revărsat de lichid sinovial, cu mai puțin de 1 000 de celule pe mmº.
La palpare se pune în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale;
– mobilizarea rotulei pune în evidență sem nul de raclare dureroasă.
Examinind bolnavul în picioare, constatăm un genu valgum sau genu varum (respectiv gambe în x sau gambe în 0, care pot fi primitive sau secundare artrozei.
Examenul radiologic: pe clișeul de profil și față se constată:
– pensarea interliniei articulare; – osteofitoza marginală pe tibie sau condilii femurali, pe rotulă, spina tibială ascuțită;
– osteoscleroza de o parte și de alta a pensării;
– geode, mai rar.
Evoluția gonartrozei este în general lentă și relativ bine tolerată, mai ușor decât a coxartrozei, cu pusee mai dureroase, pe un fond dureros de intensitate variabilă.
Tratamentul este medical:
– medicatie antalgică, aspirina indeosebi:
– igienă fizică: • reducerea ortostatismului
- cure de scădere ponderală;
– medicație antiinflamatorie:
- generală
locală: injecții intramusculare cu derivați corticosteroizi;
crenoterapie cu reeducare.
Tratamentul chirurgical are un loc restrins și face apel la:
osteotomii corectoare la o mare deviație axială;
– corectarea unei subluxații externe a rotulei;
exceptional, proteză totală a genunchiului.
Rahisul și articulațiile intervertebrale
La coloana vertebrală, artroza atinge:
– articulațiile interapofizare posterioare (articulații diartroidale), unde leziunile anatomice sunt cele ale artrozei în general și anume ștergerea apofizei articulare inferioare, responsabilă de o alunecare anterioară a vertebrei supraiacente, spondilolistezis de origine artrozică (sau falsul spondilolistezis, prin opoziții cu spondiloza de origine congenitală dată de o dehiscență a istmului vertebrei, spondiloza istmică).
discurile intervertebrale: deteriorări discale cu discartroză, extrem de frecventă (80% din subiecții peste 60 de ani au imagini radiologice de artroză a rahisului). Nu există un paralelism în timp și nici în intensitate intre simptome și semnele radiologice.
La rahisul lombar (regiunea lombosacrată) de la vârsta de 30 de ani, discurile sunt sediul leziunilor degenerative, inelul fibros se fisurează, ceea ce per mite migrarea fragmentelor nucleului pulpos. Când aceste mici hernieri ale nucleului migrează posterior, apar suferințe de diverse grade:
– hernia rămasă blocată sub ligamentul vertebral posterior se traduce clinic prin lumbago;
– hernia rupe ligamentul vertebral posterior și intră în contact cu rădăcina nervoasă; clinic apare conflictul disco-radicular, tradus prin: • sciatică de tip L5 pentru discul dintre L4 și L5 de tip S1 pentru discul dintre L4 și S1 (sacrat); • cruralgie (rădăcina L3 sau L4 pentru discul dintre L3 și L4 • sindrom de coadă de cal.
La rahisul cervical: cervicartroze.
În afara discartrozei, care are frecvent sediul cervical inferior, există și leziuni de uncartroză (uncus este o porțiune osoasă în virful superior-extern al vertebrelor cervicale. Deformațiile legate de uncodiscartroza cervicală pot fi responsabile de nevralgia conică brahială.
La coloana dorsală (dorsartroza) este legată în deosebi de senescență; uneori este secundară leziunilor bolii Scheuermann (distrofie vertebrală de crestere) sau dezechilibrului static al coloanei dorsale (scolioză, cifoză etc.).
Principalele manifestări clinice ale degenerescentei lombare, caracterizează durerea lombară acută, lumbago acut.
Un adult tinăr, în urma unui efort fizic mare (ridicare de greutate) sau traumatism, simte o durere vie cu sediul lombar, fără iradiere, și are dificultăți la mobilizarea segmentului lombar. Durerea agravează la tuse, se calmează în repaus.
La examenul clinic se remarcă o importantă contractură a musculaturii para vertebrale lombare, fixind subiectul intr-o atitudine laterală și flexie anterioară.
Radiologic aspectul este fie normal, fie de contractură antalgică sau pensare discală.
Tratamentul cu repaus (pe plan dur, în decubit dorsal eu gambele semi flectate) și antalgice, atrage după sine la 5-10 zile, vindecarea.
Sciatica vertebrală comună, de origine discală
Apare de obicei după un efort fizic mare, uneori combinat cu torsiunea segmentului lombar sau cu o mișcare bruscă și se caracterizează printr-o durere vie lombară, urmată rapid de o durere sciatică ce radiază în tot membrul inferior.
Durerea este unilaterală, vie, cu senzatie de descărcări electrice și cu un traiect exact pe fata posterioară a fesei, fața postero-externă a coapsei, molet, călcii, în spatele maleolei tibiale, fața plantară a piciorului; durerea este accentuată de tuse, calmată de repaus și determină o poziție antalgică de flexie anterioară și scolioză (frecvent de partea opusă) a coloanei lombare.
Mișcările rahisului lombar sunt limitate; de asemenea posibilitatea de a face extensia gambei și coapsei pe bazin este redusă (semnul Lasegue). Uneori intilnim tulburări de sensibilitate superficială în teritoriul cutanat corespunzător rădăcinii nervilor L5 sau S1. Tulburarea de sensibilitate caracterizată prin anestezia în jurul anusului sau/și tulburarea vezicală sfincteriană (retenție acută de urină), poartă numele de sindrom de coadă de cal, este gravă si constituie o urgență chirurgicală.
Tulburările motorii la picior se caracterizează prin dificultatea extensiei halucelui, imposibilitatea de a umbla pe călci (semnul călcfiului pentru rădăcina L5) sau prin dificultatea de flexie a halucelui, imposibilitatea de a merge pe virfuri, semnul ,poantelor”) pentru rădăcina S1. Intensitatea deficitului motor caracterizează formele așa-zise paralizante.
Radiologic se pune în evidență o pensare globală a discului sau o pensare electiva laterală.
Evoluție: sub influenta repausului și a medicatiei, sciatica se poate vindeca în câteva saptamini (2-8 săptămini).
Avind în vedere faptul că leziunile discale persistă, bolnavul rămine expus sa facă noi accidente acute (Jumbago, sciatică, cruralgie), sau să ajungă la lumbago cronic.
Tratamentul sciaticii este cel mai adesea medical si comportă: repaus, În general indispensabil, pe plan dur, în decubit dorsal, gambele în semiflexie, sul sub genunchi.
Antalgice – în doze suficiente.
Medicamente antiinflamatorii muscular); – pe cale generală (peroral sau intra – pe cale locală: infiltratii epidurale (în spatiul epidural), în jurul fundului de sac duramater, sau la nivelul L4-L5 sau la nivelul primei găuri sacrate:
– infiltrații intradurale (în interiorul fundului de sac dura-mater), după ce s-au extras cițiva mm de lichid cefalorahidian; pe această cale nu trebuie introduse anestezice locale, iar asepsia trebuie să fie riguroasă.
Rar se aplică tratamentul chirurgical: exereza herniei discale și chiuretajul discului patologic.
Manifestările cronice ale discartrozei lombare clinice
Este vorba de dureri lombare difuze, mediane sau predominant de o parte, iradiind adesea intr-o fesă, caracteristice prin circumstantele de apariție:
— la efort, la oboseală fizică importantă, la mișcări, indeosebi la redresarea coloanei lombare (care se face în doi timpi);
– după un ortostatism prelungit sau ședere indelungată pe scaun;
sunt calmate de repaus, noaptea; dimineața la reulare există frecvent o redoare dureroasă, care cedează după câteva mișcări;
— intensitatea este variabilă de la un bolnav la altul; de la o simplă curbatură la un handicap functional important:
-evoluția acestor dureri este variabilă, dar în general discontinuă în timp, cu pusee care durează mai multe săptămini.
Examenul radiologie arată imaginea de discartroză lombară:
– pensarea generală globală a unui disc lombar inferior (L4-15, 1.5-S1);
– osteoscleroza platourilor vertebrale adiacente;
osteofite la marginea anterioară sau laterală a platourilor vertebrale (ciocuri de papagal).
Nu există un paralelism anatomo-clinic.
Discartroza vizibilă radiologic nu antrenează totdeauna manifestări cli nice și prezența ei nu este obligator responsabilă de deteriorarea discului în tr-o lombalgie cronică.
Tratamentul lombalgiei discale cronice, cuprinde: antalgice sau antiinflamatorii (pe cale generală sau locală), în perioada dureroasă; – reeducare funcțională prin gimnastică vertebrală statică (posturală) și cinetică, destinată să corecteze atitudinile defectuoase ale coloanei (hiperlordoză) și a fortificării musculaturi abdominale și lombo-pelviene; tracțiuni vertebrale și uneori nipulații;
– lombostat sau corset ortopedic în perioada de crize;
– recalificarea profesională, mai ales la muncitorii din mediul cu muncă grea.
Artropatii nervoase
Se înțelege prin artropatii nervoase, bolile articulare determinate de o leziune a sistemului nervos.
Tabesul (sifilisul sistemului nervos central) și siringomielia, sunt cele două principale boli neurologice, care dau artropatii nervoase (fig. 98).
Diabetul, prin intermediul unei neuropatii, poate să antreneze o artropatie, în particular la picior.
Clinic artropatia nervoasă este indoloră, există o limitare a mișcărilor normale ale articulatiei afectate, care este pur mecanică; articulația este tumefiată, deformată, are tulburări motorii importante.
Din punct de vedere radiologic constatăm: – leziuni asemănătoare cu cele ale artrozei; pensarea interliniei și osteofitoză exuberantă (caricatură de artroză);
– leziuni de osteoporoză, osteoliză (distrucție osoasă); – calcificări sau osificări în jurul articulației, evoluția este lentă și terapia ineficace.
